Nome *

Nome

Sobrenome

Data de Nascimento *

MM

DD

AAAA

Telefone *

(###)

###

####

Está em tratamento médico *

Sim

Não

Tem Alergia? *

Sim

Não

Fez cirurgia recentemente? *

Sim

Não

Tem diabete? *

Tipo 1

Tipo 2

Diabetes Latente Autoimune do Adulto (LADA)

Não tenho diabete

Está gestante? *

Sim

Não

Cardiopatia congênita? *

Sim

Não

Está utilizando ácido no local? *

Sim

Não

Quelóides? *

Sim

Não

Vitiligo? *

Sim

Não

Portador(a) de marca-passo? *

Sim

Não

Possui alguma doença transmissível? *

Sim

Não

Histórico de convulsão/epilepsia? *

Sim

Não

Distúrbio circulatório? *

Sim

Não

Hemofilia? *

Sim

Não

Hepatite? *

Sim

Não

Fumante? *

Sim

Não

Está sob o efeito de drogas/álcool? *

Sim

Não

Ingeriu bebidas alcoólicas nas ultimas 48 horas? *

Sim

Não

Está com a pele bronzeada? *

Sim

Não

Sofre de: *

Depressão

Ansiedade

Pânico

Irritabilidade

Nenhum

Alimentou-se nas últimas 24h? *

Sim

Não

Você reservou seu KIT de cuidados ou pensa em adquirir? *

Sim

Não

Eu, identificado neste formulário, autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico para documentação e divulgação do profissional. Declaro ser de minha livre vontade a realização da tatuagem no local descrito. Estou ciente de que o procedimento é permanente e de que sua remoção apresenta dificuldades. Tenho conhecimento sobre o processo de execução de uma tatuagem. As informações prestadas neste formulário são verdadeiras, não cabendo ao profissional responsabilidade por dados omitidos. Reconheço que o procedimento será realizado em condições de segurança e higiene, com instrumentos estéreis e descartáveis. Comprometo-me a seguir corretamente todos os cuidados necessários após o procedimento, ciente de que a falta de produtos adequados de cuidados pode comprometer a cicatrização e o resultado final da tatuagem. *

Estou certo e de acordo.